临床类应急预案
药物引起过敏反应、 过敏性休克得应急预案及程序
过敏反应应急预案
1、在注射药物前应询问患者就是否有药物过敏史、家族史、用药史，并按要求做过敏试验,凡此药过敏者禁做该药物得过敏试验.
2、正确执行药物过敏试验,如药液得配制、皮内注入剂量及试验结果判断。
３、该药试验结果阳性或对该药有过敏史者,禁用此药。同时在该患者医嘱单、三测单、评估表、病历夹上注明过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标志,并告知患者及其家属。
４、凡接受该药治疗得患者，停用此药 1 天以上，应重做过敏试验，试验阴性方可再次 用药。
5、抗生素类药物应现有现配,特别就是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果.
６、严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应得发生，治疗盘内备抢救盒（内装肾上腺素原装盒及药物 1 支,砂轮 1 个,注射器１支)。
7、药物过敏试验阴性,第一次注射后观察 20－30miｎ,注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。
过敏性休克应急预案
1、患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏得药物，就地抢救，并迅速报名医生。
2、立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素１mｇ，小儿酌减.如症状不缓解,每隔 30min 再皮下注射或静脉注射 ０、5ｍl，直至脱离危险期，注意保暖。
3、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸,喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。
4、迅速建立静脉通路,补充血容量,必要时建立两条静脉通道。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛；给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及 皮质激素类药物。
５、发现心脏骤停,立即进行胸我按压、人工呼吸等心肺复苏得抢救措施。
6、观察与记录，密切观察患者得意识、体温、脉博、呼吸、血压、尿量及病情变化； 患者未脱离危险前不宜搬动。
7、按《医疗事故处理条例》规定 6h 内及时、准确地记录抢救过程。
二、程序
（一)过敏反应防护程序
询问过敏史→做过敏试验→阳性患者禁用此药 过敏试验结果告知患者或家属→阴性患者接受该药治疗→现用现配→严格执行查对制 度→首次注射后观察 2０－３0min
（二)过敏性休克急救程序
立即停用此药→平卧→皮下注射肾上腺素→改善缺氧症状→补充血容量→解除支气管 痉挛→发生心脏骤停行肺复苏→密切观察病情变化→告知家属→记录抢救过程 74 、手术病人发生呼吸心跳骤停时得应急程序
１．病人进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时,应立即①建立静脉通道，必要时开放两条静脉通道，快速备好急救芗药物;②配合手术医生及麻醉师行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，根据医嘱应用抢救药物；③必要时准备开胸器械,行胸内心脏按压术。
２．术中患者出现呼吸、心跳骤停时，配合手术者及麻醉师先行胸外心脏按压术,未行气管插管得患者,应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。
３.参加抢救人员应注意互相密切配合,有条不紊,严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确得记录抢救过程。
76 、复合伤患者得应急预案及程序
(一）、护理人员应熟练掌握复合伤得抢救治疗原则。
(二)、外科要随时备好有关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、敷料等。
（三)遇有复合伤患者时,应迅速而正确地按轻重缓急、优先处理危急患者情况,对于心搏呼吸骤停得，立即行心肺复苏术,昏迷患者头偏向一侧,清除口腔及咽部得血块与分泌物，保持呼吸道通畅.
（四）、密切监测患者得呼吸、血压、神志、瞳孔得变化，发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据.
(五)、对于连枷胸者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼吸,开放性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸协助医生行胸腔闭式引流.
(六)控制外出血,出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂,要用止血带绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者要协助医师，进行胸腹腔穿刺，采取有效得治疗措施.
（七)、对于开放性骨折，用无菌敷料包扎,闭合性骨折用夹板固定.
（八)、按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁.
（九）、经抢救处理后转上级医院。
【程序】组织抢救 → 采取急救措施 → 协助医生诊断 → 补液止血止痛 → 转院 77 、急性心肌梗死并心律失常时得风险预案及程序
（一）、急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通知医生得同时,嘱患者绝对卧床休息,氧气持续吸入 3～4 Ｌ/miｎ，建立静脉通道。
(二）、遵医嘱给予利多卡因 50～100 mｇ 静推， 必要时可 ５～10 miｎ 重复使用， 直至窒速控制或总量达 ３０0mg,而后以 1～ 3mg/ｍｉn 静滴维持 ４8～72 h.
(三）、密切观察心率、心律、血压、呼吸得变化,及时报告医生，采取措施。
（四）、患者病情好转,生命体征逐渐平稳后,护理人应:
1、安慰患者与家属。
2、抢救结束后,及时准确地记录抢救过程。
【程序】立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 观察生命体征 → 告知家属 →记录抢救过程 78 、急诊患者突发呼吸、心跳骤停得应急预案及程序
(一）、急诊患者要做检查或住院时，医护人员要详细向护送人员与家属交待患者病情,以及路途中有可能出现得情况,电话通知所去科室,交待患者病情,嘱其做好各方面得准备。
（二)、护送人员在途中，应密切观察患者得病情变化，能够对出现得情况作出判断并采取应急措施。
（三)、患者一旦出现呼吸、心跳骤停,应立即就地抢救,将患者头向后仰,畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生得地点来进行不同得后续抢救 措施。
（四）、如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知科室,科室派人员携带必要得抢救物品去接应抢救患者，可适时转入抢救室,中途不得间 断抢救。
(五)、如发生在离住院病房较近时,首先通知病房医护人员接应抢救患者。
【程序】就地抢救 → 呼叫救护人员 → 转至病房 → 继续抢救 79 、住院患者发生 猝死得应急预案
1、发现后立即抢救，同时通知值班医生、科总值班，必要时通知上级领导。
2、通知家属,抢救紧张可通知住院出，有住院出通知家属。
3、向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。
4、参加抢救得各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对,据实、准确、及时做好各项记录，
5、通知家属，抢救紧张可通知住院处,由住院处通知家属。
６、向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。
７、如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知接诊室将尸体接走。
5、认真做好与家属得沟通、安慰等工作.
６、注意对同室患者进行安慰.
8 8 ０、产后出血患者得应急预案及程序
(一）立即通知医师，吸氧、补充血容量，使用静脉留置 针或选用大针头，必要时建立两条静脉通道.
（二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、 新鲜血或 ７06 代血浆。
如患者继续出血，出血量＞ 1 000ml,心率〉 １２０/ min，血压 ＜ 8０/５０ｍｍHg,且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者已出现失 血性休克,应迅速开放静脉输液,作腔静脉插管。
（三)备好各种抢救药物及器械,如为子宫收缩乏力,及 时应用宫缩剂，如为软产道裂伤,及时配合缝合止血。
（四)若发生子宫破裂， 配合医生迅速做好术前准备工作。
（五)当班者应严密观察子宫收缩及阴道流血情况, 严密 观察产妇生命体征、神志及瞳孔变化，及时报告医生，采取 有效措施.
（六）病情稳定后，遵医嘱送回病房，与当班护士病情交 接并做记录。
【程序】
立即通知医生 → 吸氧 → 建立静脉通道 → 配合抢救 → 保持呼吸道通畅 → 做好术前准备 → 观察病情变化 → 严格交班 → 记录抢救过程。
81 、脑疝患者得应急预案及程序
（一)、脑疝患者常见先兆症状有：剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升、一侧瞳孔散大,脉搏慢而有力，伴有不同程度得意识障碍,健侧肢体活动障碍等。护理人员发现患者有脑疝先兆症状时,立即置患者侧卧位或仰卧位,头偏向一侧,患者烦躁时,要防止坠床.立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用 20%甘露醇 25０ml、加氟美松 5～ 10mg 快速静脉点滴.
（二）、其她护理人员迅速给予氧气吸入,备好吸痰器、吸痰盘、及时吸净呕 吐物及痰液，同时给予瞳孔、意识、呼吸、血压、心率监测。
（三)、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率得变化,及时报告医生。
（四）、患者出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。
(五)、头部放置冰袋，以增加脑组织对缺氧得耐受性，防止脑水肿。
(六)、患者病情好转后，护理人员应给患者做好: 1、清洁口腔,整理床单，病情许可时更换床单及衣物。
2、安慰患者与家属做好心理护理。
３、协助昏迷或偏瘫患者翻身，按摩皮肤受压处，置肢体于功能位。
4、向患者及家属说明脑疝得病因、诱因、临床表现,尽可能避免脑疝再次发生.
5、按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后 6 h，,据实、准确地记录 抢救过程.
【程序】立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 →严密观察病情→ 告知家属 → 记
录抢救过程 82 、癫痫持续状态病人应急抢救预案及程序
（一）、患者发生癫痫持续状态时,应立即让病人平卧,防止摔伤，并通知医生.
（二）、解开衣领、衣扣,头偏向一侧，及时吸痰与给氧,必要时行气管切开。
（三)、取下假牙，尽快将缠有纱布得压舌板或手帕卷置于病人口腔得一侧,上下臼齿之间，以防咬伤舌与颊部，对抽搐得肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。
（四）、放置床档,以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。
（五)、在给氧、防护得同时，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药与脱水剂等。
(六）、在发作期,护士需守护在床旁，直至病人清醒。
（七）、护士应严密观察患者得生命体征意识,瞳孔得变化,注意有无窒息、尿失禁等,如有异常应及时通知医师进行处理。
（八）、高热时，采取物理降温。
(九）、待病人意识恢复后,护士应给患者做好:
１、清洁口腔,整理床单，更换脏床单及衣物。
２、向患者讲述疾病得性质、特点及相应有效控制措施,解除病人恐惧心理，积极配合治疗.
３、指导患者按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停药等，以免加重病情。
4、按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后 ６ h 内，据实、准确地记录抢救过程.
【程序】立即平卧 → 通知医生 → 加强防护 → 吸痰 → 用氧 → 静脉用药 → 观察病情变化 → 疾病指导 → 记录抢救过程 ８3 3 、患者发生空气栓塞得应急抢救预案及程序
（一）、输液前要排尽空气,输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体,以免空气进入静脉形成栓塞.
(二)、当发现空气进入体内时，立即夹住静脉管路,阻止空气进一步进入。
(三）、让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉人口,由于心脏得跳动，空气被混成泡沫,分次小量进入肺动脉内,同时通知医生,配合医生做好应急处理。
(四）、立刻给患者吸纯氧。
(五)、如有脑性抽搐可应用安定,也可应用激素减少脑水肿、应用肝素与小分子右旋糖酐改善微循环。
(六)、患者病情稳定后，详细、据实得记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。
（七）继续观察并记录,直至证明患者完全脱离危险为止。
【程序】立即夹住静脉通路 → 头低左侧卧位 → 通知医生 → 吸氧或高压氧 → 药物治疗 → 观察生命体征 → 告知家属 → 记录原因及抢救过程 → 继续观察 ８4 4 、甲亢危象患者得应急预案及程序
一、住院患者因急性感染、精神创伤、高热、妊娠等而发生病情变化后，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。当患者体温升高至 3９℃时，应立即通知医生并即刻给予物理降温,药物降温、密切观察其变化,每 1５—30 分钟测 T、 P、R、BP 一次,病情稳定后可改为 1—2h 一次。
二、 其她医护人员应迅速应备好各种急救药品, 如丙硫氧嘧啶， 复方碘溶液，呼吸急促时给予氧气吸入。
三、患者出现体重变化，如体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌 食、恶心、呕吐、腹泻等应警惕虚脱，休克、嗜睡、谵妄与昏迷时应及时备好液 体，准备抗休克治疗.
四、病情好转，神志清楚、生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者做好:
1、清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣服，避免受凉。
2、安慰患者与家属,给患者提供心理服务。
3、按〈<医疗事故处理条例>＞规定,在抢救结束后 ６ｈ 内据实、准确地记录 抢救过程。
五、待患者病情安全平稳后，向患者详细了解诱发因素,制定有效得预防措 施，尽可能地防止以后再发生类似得问题. ８５、急性消化道大出血患者得应急预案及程序
(一)、立即通知医生得同时,应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽 量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。
（二）、遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或 7０6 代血浆。如患者继续出血, 出血量> 100０mｌ,心率〉 1２０／ mｉｎ,血压〈 ８0/５0 mmHｇ，且神志恍惚、四肢厥冷, 说明患者出现失血性休克,应迅速连接一次性三通静脉推注液体。
(三）、备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等.如为肝硬化食道 静脉曲张破裂出血,应配合医生应用三腔二囊管压迫止血,同时准备 100：8 冰 盐水正肾素协助洗胃。
（四）、静脉应用垂体后叶素或生长抑素时,应遵医嘱严格控制滴速,防止速 度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应.
(五)、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在 ４℃, 一次灌注 25０ml ， 然后吸出， 反复多次, 直至吸出液清澈为止； 对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者， 可胃内
灌注去甲肾上腺素（100 ｍl 冰盐水内加 ８mg 去甲肾上腺素) , 30 ｍｉn 后抽 出，每小时 １ 次，可根据出血程度得改善，逐渐减少频度,直至出血停止。
（六)、严密观察病情变化：大出血期间每 15～ 30 mｉｎ 测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化。
（七)、注意观察患者呕吐物及大便得性质、量、颜色，同时准确记录出入量。
密切观察患者神志、面色、口唇、指甲得颜色，警惕再次出血.
（八)、保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧,避免 误吸。必要时给予氧气吸入.
(九）、患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血。
保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染得被褥。注意为患者保暖，避免 受凉。
(十)、患者大出血期间，应严格禁食,出血停止后,可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激得少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。
（十一)、做好患者得心理护理,大出血时陪伴患者,使其有安全感。听取并 解答患者或家属得疑问,以减轻她们得恐惧与焦虑心情.
【程序】立即通知医生 → 开放静脉通道 → 配合抢救 → 观察病情变化→ 保持呼 吸道通畅 → 绝对卧床休息 → 清除血迹、 污物 → 做好心理护理 → 准确记录 出入量。
8 8 ６、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序
(一）当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁,呼吸加深。后期血压下降,四肢厥冷，重者昏迷。因此应立即采取措施,医护配合，争分夺秒抢救患者。
（二)通知医生得同时，迅速为患者建立静脉通路，补充液体，必要时开通双通路。
（三）吸氧、生命体征监测，准确执行医嘱，确保液体与胰岛素得输入，液体输入量应在规定时间内完成。备好各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等.
(四)、有谵妄、烦躁不安者加床挡,每 １ h 查血糖一次并做好记录。
(五)、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。
（六）患者病情好转,逐渐稳定后,向患者及家属了解发生酮症酸中毒得诱因,协助制定有效得预防措施。
（七)按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束 6 h 内,据实、准确地记录抢救过程。
【程序】立即抢救 → 保持呼吸道通畅 → 建立静脉通路 → 吸氧→ 观察生命体征 → 告知家属 → 记录抢救过程 87 、创伤性休克得应急抢救预案及程序
（一）、及时通知医生得同时，迅速为患者建立静脉通路,氧气吸入,补充血容量,由于
失血过多,末梢循环不良，静脉充盈差,以致穿刺困难，所以在输液时 应选择较粗大且直得血管，可用大号针头，必要时采用双通路同时输入液体及其 她血制品，但要防止发生肺水肿.
(二)、遵医嘱给予止血剂或 706 代血浆，如患者继续出现血压下降,心率＞ １20／miｎ、血压< 80／ 50 mｍＨg,且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出现失血性休 克，应迅速补充血容量，应及时查找原因就是否有合并内脏破裂，及时转诊,同时 临时结扎肢体出血部位。
(三）、准备好各种抢救物品及药品。
(四）、抢救创伤性休克期间应每 １5～ ３0 ｍin 测生命体征一次,病情稳定后 可改为 1～ 2 h 一次。
（五)、密切观察患者得神志面色、口唇、指甲得颜色，密切观察病情得动态变化。
（六）、注意为患者保暖,适当增加盖被,但应避免用热水袋或热水瓶，防止烫伤。
（七）、安慰患者与家属给患者提供心理服务。
(八)、按《医疗事故处理条例》规定在抢救结束 6 h 内,据实准确地记录抢 救过程.
【程序】立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 观察生命体征 → 告知家属 → 记录抢救过程 88 、闭合性腹部外伤患者得应急预案及程序
（一)、立即通知医生得同时,应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量.尽量选用 9 号头皮针，必要时建立两条静脉通路。
（二）、遵医嘱静脉给予各种止血药物,706 代血浆等.
（三)、严密观察生命体征变化,监测血压，根据生命体征情况,遵医嘱应用 升压药物。
（四）、协助医生做腹腔穿刺，以明确诊断。
（五）、遵医嘱行胃肠减压并保持通畅，注意观察引流液颜色及量，嘱患者禁 饮食。
(六）、患者应绝对卧床休息，取平卧位，以保证脑部供血.保持室内安静、清洁、空气新鲜。注意为患者保暖.
(七）、遵医嘱做好术转院前准备。
（八）做好患者心理护理，陪伴病情危重得患者,使其有安全感。听取并解答患者或家属得疑问，以减轻她们得恐惧与焦虑心情.
【程序】立即通知医生 → 开放静脉通路 → 配合抢救 → 监测生命体征→ 腹穿 → 胃肠减压 → 绝对卧床休息 → 做好转院前准备 → 做好心理护理 89 、急性胸部外伤患者得应急预案及程序
(一)、立即通知医生,使用大针头建立两条以上静脉通路，给予氧气吸入, 监测生命体征，通知患者禁饮食。
(二)、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物,呕吐时头偏向一侧，避免 误吸，观察呕吐物性质、量及颜色并记录。
(三）、遵医嘱应用止血剂，激素。
(四)、密切观察患者神志、面色、口唇、指甲得颜色。每 １5～3０mｉn 测量生 命体征一次，严重者５miｎ 测一次,病情稳定后遵医嘱测量生命体征。
（五)、备好抢救用物，药物。
（六）、配合医生放置胸腔闭式引流,观察引流液性质、颜色及量并记录，如 持续引出不凝血块或持续大量溢气且肺难以复张，心率〉1２0/mｉｎ,血压〈8０ ／5０mmHg，神志恍惚，四肢厥冷，说明患者出现失血性休克,应在抗休克得 同时,积极做好转院前得准备。
(七)、患者病情危重时，平卧位,绝对卧床.
(八）、做好患者健康宣教，听取并解答患者及家属得疑问,使其有安全感， 以减轻她们得恐惧与焦虑心理。
【程序】立即通知医生 → 建立静脉通路 → 氧气吸入 → 保持呼吸道通畅 → 记 录出入量 → 观察病情变化 → 配合抢救 → 绝对卧床 → 清除血迹、污迹 → 转院前准备 → 做好健康宣教 90 、膀胱破裂患者得应急预案及程序
(一）立即通知医生,立即测量血压、脉搏,如患者血压下降、脉搏加快、面 色苍白，提示有休克发生，应立即建立静脉通路输液，尽早使用抗生素预防感染。
（二）、保证输液得通畅,同时应用止血药物.
（三）、及时联系转院。
(四）、护理人员严密观察病人生命体征得变化，发现异常及时处理。做好心 理护理，耐心解答患者与家属得问题,以减轻她们得恐惧与焦虑心理,使其积极 配合治疗。
(五）、及时、据实、准确记录抢救过程与护理记录。
【程序】通知医生 → 建立静脉通道 → 密切观察生命体征 →及时联系转院→做好心理护理 91 、急性肠梗阻患者得应急预案及程序
（一）、立即通知医生，取半卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
(二）、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液及抗生素。
（三)、禁饮食，遵医嘱行胃肠减压，并保持通畅，注意观察引流液颜色及量.
(四）、严密观察生命体征变化,必要时心电监护,监测血压、心率，如有异 常，及时报告医师采取措施。
（五）、病室保持安静,空气流通，避免不良刺激加重病情变化。
(六）、 安慰患者及家属, 给患者提供心理护理服务，, 使其减轻恐惧焦虑心情, 取得配合.
(七）做好基础护理，如口腔护理等。
(八）
需手术治疗者做好转院前得准备。
【程序】立即通知医生 → 建立静脉通路 → 行胃肠减压 → 注意病情及生命体征变化 →做好患者及家属心理护理 → 做好转院前准备
92 、大面积烧伤患者得应急 预案及程序
（一)、立即通知医生得同时，及时给予氧气吸入,使用静脉留置针或静脉切 开建立有效得静脉通道,补充血容量。
(二）、患者有胃肠道反应,血尿、心率在 １2０/ｍiｎ 以上，呼吸 3０/miｎ，脉压 差小于 3 ｋPa （ 22 、 ５mｍHg）,体温过低,神志恍惚，四肢厥冷，说明患者出现失 血性休克，应通知医生，遵医嘱给予升压药、止痛剂。
（三）、备好各种抢救用品,呼吸兴奋剂，强心药、吸痰器。
（四)、严密观察病情变化,重度烧伤患者, 1５～ 30min 测量生命体征一次。
(五)注意观察患者呕吐物及尿得性质、量、颜色，同时确记录出人量.密切 观察生命体征变化,若有异常及时通知医生.
（六）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时可头偏向一侧，避免 误吸,呼吸道烧伤严重，呼吸困难时，立即行气管切开。
(七）
及时做好转院前准备。
（八)做好患者得心理护理，有专人守护，使患者有安全感，听取并解答患者或 家属得疑问,以减轻她们得恐惧与焦虑心情。
【程序】立即通知医生 → 配合抢救 → 开放静脉通道 → 吸氧(保持呼吸道通畅）
→ 镇静止痛 → 监测生命体征 →转院前准备 → 做好心理护理→ 记录抢救护 理记录 9 9 ３、急性喉阻塞得应急预案及程序
(一)、明确诊断后，立即使患者半坐卧位，持续吸氧,如出现呼吸性碱中毒 时，要间歇性小量给氧。密切观察患者面色、呼吸、神志情况,并请旁边得人员 帮助呼叫医生.
（二)、建立静脉通道，立即给予雾化吸入，尽早使用糖皮质激素，减轻局部 水肿。
（三）、患者出现烦躁不安,情绪不稳。应立即遵医嘱使用镇静剂，但禁用吗 啡，立即使用抗生素，以控制感染。
(四）、明确病因,根据不同病因，做不同处理，如因异物引起,立即行手术 取出异物，护理人员应准备好抢救物品及用品，如气管切开包、吸引器等.
（五)、患者在手术期间,病房护士应准备好负压吸引用品、吸氧装置。准备 病房单元，
迎接手术患者。
(六)、手术后，返回病房，安置于准备好得病床上,给予持续吸氧，监护患 者生命体征,及时吸出呼吸道内分泌物，并根据医嘱给予抗生素药物治疗。
（七）、如患者行气管切开，床旁桌上备好抢救设备 （气管切开包、无影灯、 吸引器等）。
(八）、护理人员应严密观察患者生命体征、神志,特别注意气管切开后得呼 吸情况,如有呼吸困难,立即拔除内套管后吸痰,观察患者呼吸困难程度有无改 善，四肢、口唇有无青紫。
(九）、固定好外套管，并确定牢固,在管口覆盖无菌生理盐水浸湿得纱布， 保持内管通畅，及时吸痰,如痰液粘稠，阻塞呼吸道不易吸出，可给予雾化吸入 或气管内持续滴药。
（十）、患者病情平稳，神志清楚,生命体征稳定后，护理人员还应：
１ 、严密观察有无出血、感染、皮下气肿、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症得 发生。
2、安慰患者与家属,给患者提供心理护理服务，并教会患者与护士及家人交 流得各种方式。
3、根据《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束后 6 h 内,据实准确地记录抢 救过程。
(十一)待病情完全平稳后, 向患者详细了解具体原因， 制定有效得预防措施, 并交待注意事项，常规做好气管切开术后得护理。
【程序】立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 手术 → 观察生命体征 → 及时清理呼吸道分泌物 → 气管切开护理 → 记录救治过程 94 、肺心病合并呼吸衰竭患者得应急预案及程序
(一）、立即通知医生得同时,迅速给予患者持续低流量氧气吸入并建立静脉 通路。
（二)、清除呼吸道分泌物,缓解支气管痉挛。遵医嘱应用支气管解痉剂,必 要时给予糖皮质激素。
（三)、观察患者缺氧情况。
（四)、遵医嘱应用抗生素，以控制感染。
（五)、准备好各种抢救用品及药品,吸引器、气管插管用物、呼吸兴奋剂等。
(六）、护理人员应严密观察:
1、患者得神志、生命体征、尿量与皮肤色泽等，尤其就是患者得呼吸频率, 节律及深浅度。
2、各类药物得作用及副作用，尤其就是呼吸兴奋剂。
3、氧疗效果，如有二氧化碳潴留加重现象,立即报告医生采取措施。
4、患者排痰情况，及时吸出痰液,以免阻塞呼吸道。
５、患者有无肺性脑病先兆。
(七）、遵医嘱做好转院前准备。
（八) 、患者病情好转,神志清楚，生命体征逐渐平稳,护理人员应做到：
1、整理床单，更换脏床单及衣物。
2、安慰患者与家属，给患者提供心理护理服务.
3、指导患者合理饮食。
（九）、待患者病情完全平稳后,向患者详细了解此次发病得诱因，制定有效 保健措施，避免或减少急性发作。
【程序】吸氧 → 通知医生 → 建立静脉通路 → 清除呼吸道分泌物 → 转院前准备(遵医嘱) → 观察病情 → 告知家属 →保健指导 95 、肺癌大咯血得应急预案及程序
（一)、使患者倒置或头低脚高位，轻叩其背部，用开口器取出义齿，把舌脱 出，及时用手或吸引器去除口腔、咽喉血块，并请旁边人员帮助呼叫其她医务人员。
（二）、给患者持续低、中流量吸氧.
（三)、迅速建立静脉通道,使用强有效得止血药物，同时准备呼吸兴奋剂.
(四)、及时补充血容量、纠正休克,并做好转院前准备。
（五)、绝对卧床休息，加强血压，呼吸，心率监测,如有异常及时报告医生 采取措施。
（六）、患者病情好转,生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者做好：
1、清洁口腔，床单元整洁,室内保持安静，空气新鲜。
2、让患者保持安静，卧床休息,避免搬动,防止情绪激动,可给予适当得 镇静药.
3、抢救结束后，６h 内据实、准确得记录护理过程。
４、大咯血患者止血后，鼓励患者咳嗽,将残留血块咳出。
【程序】立即抢救 → 通知医生 → 用氧、 静脉输液 → 继续抢救 → 观察生命体征 → 记录抢救过程 ９6 6 、自发性气胸得应急预案及程序
（一)、发生气胸时立即给予氧气吸入，通知其她医护人员。
（二)、用 12～16 号无菌针头于锁骨中线第二肋穿入胸膜腔，简易放气.首 次放气不要过多、过快，一般不超过 ８00 ml。
（三）、建立静脉通道，准备胸腔闭式引流装置.
（四）、遵医嘱,给予镇咳剂与镇痛剂。
(五）、观察病人呼吸困难改善情况、血压得变化。
（六)、病情好转,生命体征逐渐平稳,指导病人:
1、卧床休息，保持室内清新。
2、注意用氧安全,指导病人勿擅自调节氧流量。
3、咳嗽剧烈时可遵医嘱给予适量镇咳剂。
4、保持胸腔引流管得通畅,指导病人下床活动时引流管勿高于穿刺点,引 流管勿脱出等注意事项。
5、做好病人心理护理，告知气体一般 2~4 周内可吸收。
【程序】立即吸氧 → 排气抢救 → 吸氧、静脉用药 → 继续抢救 → 病情观察 → 健康指导
９7 7 、开放性骨折患者应急预案及程序
一、及时通知医生得同时，迅速为患者建立静脉道路，补充血容量，抽取标本,必要时遵医嘱输血,准备及时应用药物； 二、保持呼吸道通畅，充分给氧改善患者得通气功能,提高组织血氧含量，纠正低氧血症; 三、伤肢妥善固定,伤处包扎止血，充分暴露患者身体各部分，以发现危及生命得重要创伤； 四、常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、红细胞压积等化验检查，协助做各种辅助检查； 五、必要时留置尿管，观察尿液颜色、性质与量，以了解有效循环血量情况、泌尿系统损伤及损伤程度. 六、协助做好各种诊断穿刺及治疗,如胸穿、腹穿、胃肠减压及胸腔闭式引流术； 七、抢救得同时做好术前准备,禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单(X 线片、ＣT 片、磁共振等）得准备等; 八、心理护理:做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴,使其有安全感,听取并解答患者或家属得疑问,以减轻她们得恐惧与焦虑心情。
【程序】
通知医生立即抢救→建立静脉通路→吸氧→保护呼吸道通畅→观察生命体症→术前准备→心理护理→记录抢救过程。
9 9 ８、惊厥患者得应急抢救预案及程序
(一）、值班护士应按要求巡视病房，注意观察患者得病情变化（特别就是高烧患者)，及时采取抢救措施。
(二）、发现有惊厥迹象或正在惊厥得患者时,应立即将患者平卧、头偏向一 侧,解开衣领扣带,同时请身边其她患者或家属帮助呼叫医护人员,及时通知医生。
(三）、将缠有纱布得压舌板放入上下臼齿之间,以防舌咬伤并便于擦试及抽 吸口腔及气管内分泌物。
（四)、给予吸氧、备好吸痰器及急救药品等,配合医生实施抢救措施。因抽搐而憋气时可剌激人中、合谷、百会、内关穴等.
（五）、保持呼吸道通畅,及时吸出呕吐物及分泌物， 以防发生窒息。
（六）、保持静脉通道通畅，以便迅速给药,抽搐不止,可给予安定每次 0、2~ 0、3 mg/ｋｇ,一次最大量不超过 １0mg 静脉缓注或肌注（注射后 １～3 min 发挥作 用) ，必要时 20 min 重复一次; 1０％水合氯醛每次 5０～ 60mg/ｋg 加等量生理 盐水灌肠或鼻饲、咽饲。
（七）、注意安全,防止坠床及碰伤;保持安静，减少一切不必要得操作及刺激.
(八)、伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。
（九)、参加抢救得医护人员应注意互相密切配合,有条不紊，严格查对，及 时做好各项记录,并认真做好与家属得沟通、安慰等心理护理工作.
(十）、按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后 6h，据实准确地记录抢 救过程。
【程序】立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 保持呼吸道通畅 → 观察生命体 征采取相应措施 → 告知家属 → 记录抢救过程 99 、新生儿缺氧缺血性脑病( ( ＨI I Ｅ）得应急预案及程序得应急预案及程序
（一)、及时通知医生得同时，迅速为患儿建立静脉通道，持续吸氧，保持呼 吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔内分泌物，注意保暖.
(二）、遵医嘱静脉给予镇静止咳药，如惊厥频发或持续状态时,可采用静脉负荷量、苯巴比妥钠每日 10～1５ mg/kｇ.有脑水肿，颅内压增高时,应及时应用 20%甘露醇、速尿、氟美松等利尿脱水剂,严格限制入量。
（三）、准备好各种抢救用品及药品，监测电解质、血糖、心肌酶等.
（四)、维持良好得通气，换气功能。窒息复苏后低流量吸氧,纠正酸中毒.
（五)、诊断为缺氧性心肌损害者,应用多巴胺及果糖时，应注意液体滴速勿 外渗。
(六）、病情好转后继续监护各项生命体征：
1、每 15～３0 miｎ 测生命体征一次,并注意体温及尿量变化.
2、观察有无意识障碍及意识障碍发生得时间,就是否存在易激惹，对剌激反应程度，有无肌张力改变、惊厥,原始反射得减弱或消失。
３、注意神态得变化,如面色、前囟饱满，脑性尖叫,双侧瞳孔大小及肢体 活动等。
(七）、病情完全平稳后，护理人员应给患者: 1、保持患儿安静,专人护理，尽量减少不必要得医护干扰，出生后前 ３ 天禁止沐浴。
2、保持呼吸道通畅，取侧卧位,及时清除口、鼻内分物,喂奶后注意面色 变化,防止呛奶。给予氧气吸入，必要时吸痰。
3、镇静、注意保暖，视病情采用暖水袋或暖箱保温。
4、室内空气新、光线充足、温湿度适宜，保持床铺清干燥。
5、及时抽血化验及留取标本,并及时送检。
(八)如病情恶化遵医嘱做转院前准备。
【程序】立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 及时清理分泌物 → 观察生命体 征 → 告知家属 → 记录抢救过程
１ 00 、常见急性化学中毒得抢救预案及 程序
（一）急救人员应熟练掌握各种中毒得抢救治疗原则。遇有中毒病人， 应有专人组织抢救工作，做好人员以及物品得准备。
(二）根据中毒得不同途径采取不同得措施清除毒物：①吸入中毒者，立即脱离中毒环境，移至空气清新处;②皮肤、黏膜接触中毒者,立即用清水或生理盐水进行冲洗;③对于口服中毒者，非腐蚀剂可用洗 胃机进行洗胃，如为腐蚀剂，时间短、腐蚀不重者可插胃管进行小量 手工洗胃,然后注入黏膜保护剂。
对于病情危重得应立即采取应急抢救措施：呼吸心跳停止得，立即进 行心肺复苏；呼吸衰竭得立即进行气管插管辅助呼吸；休克得立即进 行补液、补血等.
（三)根据接触得毒物应用特效解毒药物：
(1）有机磷中毒者应用复能剂与阿托品； (２）亚硝酸盐中毒者应用亚甲蓝; （３)急性乙醇中毒者应用纳洛酮； （4）氟乙酰胺中毒者应用乙酰胺； (5)氰化物中毒者应用亚硝酸钠－硫代硫酸钠等。
(四）对症支持治疗：
(１)对于呼吸道灼伤者应及时清除分泌物,保持呼吸道通畅,积极防治肺水肿； (２)消化道腐蚀性损伤者应禁食，给予深静脉高营养，应用抗生素控制感染适时用氧；
（五）密切观察患者中毒症状得改善、解毒药物得反应以及患者得神志、面色、呼吸、血压等情况得变化，并及时做好记录.
（六)积极做好各种中毒得防治工作， 帮助患者正确认识各种化学物质中毒对人体得危害，在日常生活、工作中得预防以及一旦发生中毒时得应急处理措施。
【程序】
中毒 → 组织抢救 → 清除毒物 → 解毒药物 → 对症支持治疗→ 观察 病情 → 健康教育指导 101 、宫外孕失血性休克得应急预案及程序
（一)立即通知医生得同时，给予抗休克处理，置患者头部抬高 15 度，下肢抬高２０度。
(二）迅速扩容，选择 9～16 号针头快速进行静脉穿刺，若因失血过多,血管瘪陷者，配合医生立即行静脉切开术，保证液体得充分补充.
（三）氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅,及时观察生命体征与给氧效果。氧流量调至 2~４Ｌ/mｉn.
（四)严密观察病情变化,每 1０～３0min 测量体温、脉搏、呼吸、血压一次,认真观察
患者意识改变,皮肤粘膜得颜色、温度、尿量得变化。若脉搏、呼吸快而急促，血压在 12kPa 以下,躁动不安，尿量少，考虑液体量不足,此时应加快补液.
（五）积极主动协助医师做好后穹窿穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断,避免因误诊而延误病情。
（六）术前准备：抗休克得同时，必须及时做好术前准备,按剖腹探查术前准备对待,抽血送实验室急查血常规、出凝血时间,备皮、配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。
（七)严格查对制度,防止差错发生:宫外孕破裂失血性休克得患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对,所有抢救药品应经两人核对后方可执行,保留药瓶与安瓿，以备查对，从而杜绝差错事故得发生.
(八)心理护理:由于该病变化快,还需手术治疗，对手术有恐惧感,不知所措.因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻止内出血,挽救生命得重要性,使患者坦然得接受手术治疗。
〔程序〕 立即通知医生－---迅速扩容----氧气吸入——-—严密观察病情—--—配合医师做好各项检查--—－－术前准备————必要时及时手术－－--密切配合---—作好术后护理 102 、妊高症得应急预案及程序
(一)通知医师，建立静脉通道.
（二）安置单人房间，加床档，光线暗淡。
（三）备好各种抢救用品,如发生子子痫，即刻将压舌板放于两臼齿之间,防舌后坠.
(四）严密观察患者病情及血压变化，注意有无先兆子痫、子痫等症状。
(五）观察全身症状,警惕胎盘早剥、心衰、肾衰得发生。
（六)按医嘱给解痉、镇静、降压、脱水药物,并观察疗效.
（七）按医嘱详细记录出人量，医、学教育网搜集整理必要时限制水钠得摄入。
（八）勤听胎心，注意产兆，如宫缩规律及时送待产室待产。
(九）做好各项化验及术前准备.
(十）保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。
（十一)协助孕妇左侧卧位.
(十二）做好心理护理。
【程序】
立即通知医师 →建立静脉通路→注意病情及生命体征变化→备好抢救物品→保持呼吸到通畅→记录出入量→做好心理护理。