全国医院工作制度
2008.7 第二征求意见稿
护理-35（79）项 一．护理部工作制度（82-33）
二．病房管理制度（82-24）
1.病房工作人员守则 2.患者入院须知 3.病房管理要求 四．早会制度（新增）
附.病房早交班时间要求 五．交接班制度（新增）
附：排班原则及要求 六．夜班督导工作制度（新增）
七．执行医嘱制度（新增）
八．分级护理制度（新增）
附：死亡病员料理事项 九．护理会诊（新增）
十．病房药品管理制度（82-35）
十一. 病房消毒隔离制度（82-34）
十二. 皮肤压力伤登记报告制度（新增）
十三. 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（新增）
十四. 病房安全制度（新增）
十五. 患者膳食管理制度（新增）
十六. 健康教育制度（新增）（新增）
十七. 探视、陪伴管理制度（82-14）
十八. 注射室工作制度（82-21）
十九. 治疗室工作制度（82-22）
二十. 换药室工作制度（82-23）
二十一.患者入院、出院工作制度（新增）
二十二.物资、器材管理制度（新增）
二十三.病人外出检查制度（新增）
二十四.护理查房制度（新增）
二十五.护理查对制度（新增）
二十六.护理人员技能定期评估制度（新增）
二十七.护理新技术准入制度（新增）
二十八.护理制度、操作常规变更批准制度（新增）
二十九.护理人员继续教育制度（新增）
三十.护理应急管理预案（新增）
（一）患者紧急状态时的护理应急程序（新增）
1.患者突然发生病情变化时的应急程序
2.患者突然发生猝死时的应急程序 3.患者有自杀倾向时的应急程序 4.患者自杀后的应急程序 5.患者坠床/摔倒时的应急程序 6.患者外出（或不归）时的应急程序 7.患者发生输血反应时的应急程序 8.患者发生输液反应时的应急程序 9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 11.患者发生化疗药外渗时的应急程序 12.患者发生误吸时的应急程序 13.患者发生躁动时的应急程序 14.患者发生精神症状时的应急程序 15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序 16.病房发现传染病患者时的应急程序 17.病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应急程序 （二）意外事故紧急状态时的护理应急程序（新增）
1.停水和突然停水的应急程序 2.泛水的应急程序 3.停电和突然停电的应急程序 4.失窃的应急程序 5.遭遇暴徒的应急程序 6.火灾的应急程序 7.地震的应急程序 8.化学药剂泄漏的应急程序 9.有毒气体泄漏的应急程序 三十一.护理差错、事故登记报告制度（新增）
三十二.病房医嘱计算机录入管理制度（新增）
三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度（新增）
三十四.特殊科室管理制度（新增）
1.手术室护理管理制度 2.供应室护理管理制度（82-54）
3.血液净化科（室）护理管理制度 4.急诊科护理管理制度 5.分娩室护理管理制度（82-38）
6.新生儿室/母婴同室护理管理制度（82-39）
7.病区监护室护理管理制度 8.介入（导管）室护理管理制度 三十五.手部卫生规范与质量监管制度 （新增）
护理管理工作制度 —35（79）项 一．护理部工作制度
1. 护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导。
2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。
3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
4. 护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。
6. 健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。
7. 全面实施以病人为中心的护理服务。
8. 护理质量控制工作：
8.1
由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。
8.2 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。
8.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。
8.4 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。
8.5 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
9. 组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。
10.组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。
11.教学工作：
11.1 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。
11.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动
12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作
二．病房管理制度
1．病房由护士长负责管理。
2．保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4．定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
5．保持病房清洁整齐，布局合理有序，定时通风。
6．医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
7．患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。
8．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
附 附 1 1 ：病房工作人员守则
1. 主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使其尽快适应环境，接受治疗。
2. 工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。
3. 注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。
4. 尊重患者，注意保护患者隐私。
5. 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。
6. 条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。
7. 对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。
8. 保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间 10Pm 后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。
9. 保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。
10. 重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。
附 附 2 2 ：患者入院须知
尊敬的患者及家属：
欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项：
1．请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。
2．住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。
3．住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。
4．患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。
5．住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。
6．办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。
7．住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。
8．请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者需开“陪伴证”，持证出入医院。
9．爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用
酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。
10． 住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。
11． 医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。
患者本人签字：
家属代表签字：
200 年 月 日
(此线下由工作人员填写) ────────────────────────────────── 患者姓名：
拟住病房：
附三：病房管理要求
1. 病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。
2. 病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。
3. 仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。
4. 各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。
5. 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。
6. 护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。
7. 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。
8. 配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。
9. 病房走廊清洁，无多余物品。
10. 禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。
11. 紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。
12. 护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。
13. 垃圾筒及时清理，无溢出。
四．早会制度
早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。
1. 早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。
2. 每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。
3. 主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。
4. 护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。
5. 传达各项会议主要内容。
6. 早会时间应于 15 至 30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。
附：病房早交班时间要求
1.早交班中时间分配：总体以不超过 30 分钟为宜，对病情交班 15 分钟左右、传达会议及小讲课
15 分钟左右。
2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。
2.1 夜班护士交班前 15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。
2.2 按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过 20 分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过 30 分钟。
2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。
2.4 护士长不定期就交班内容进行提问。
五．交接班制度
1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2. 每班必须按时交接班，接班者提前 5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等， 以便于夜班工作。
4. 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
5. 交班内容及要求：
5.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。
5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。
5.3 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
附：排班原则及要求
1. 满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。
2. 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护 理人员的作用。
3. 公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。
4. 节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。
六．夜班督导工作制度（新增）
1. 了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。
2. 负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。
3. 收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。
4. 检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。
5. 检查病室是否整洁、安静。
6. 每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。
7. 夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部及科护士长交班。
8. 对于床位较多及三级医院，应由护理部领导及科护士长承担夜班督导工作。
七．执行医嘱制度
1．医嘱书写要求：
1.1 必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。
1.2 顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)；d.饮食；e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；f.检查、化验等。
1.3 停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。
2． 整理医嘱：
长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。
3． 执行医嘱：
3.1 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。
3.2 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。
3.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“√”。
3.4 需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。
4．要求：
4.1 常规医嘱一般在上午 10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。
4.2 医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。
4.3 开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。
4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、 用法用中文也可以用外文缩写。
4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。
4.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。
4.7 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。
八．分级护理制度
1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。
２.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。
（1 1 ）特 级护理
1.1 病情依据：
a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。
b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。
c.严重外伤和大面积烧伤的患者。
d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。
e.入住各类 ICU（重症监护病房）的患者
1.2 护理要求：
a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理 b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录 24 小时出入量。
c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。
d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。
g.由监护护士或特护人员专人护理。
（2）
一级护理
2.1 病情依据：
a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。
b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。
2.2 护理要求：
a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。
c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。
d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。
e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。
f. 每三十分钟巡视一次
（3 3 ）二级护理
3.1 病情依据：
a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；
b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。
3.2 护理要求：
a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；
b.协助、督促、指导患者进行生活护理。
c.按要求做好一般护理记录单的书写。
d.每一至两小时巡视一次。
（4 4 ）三级护理
4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。
4.2 护理要求：
a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；
b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；
c.进行健康教育及康复指导。
3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。
附：死亡病员料理事项
1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。
2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。
3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。
4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。
5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。
6.整理病案，完成护理记录。
九．护理会诊制度（新增）
1．对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。
2．填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。
3．护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
4．会诊地点常规设在申请科室。
5．护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。
6．参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7．所填护理会诊单由护理部留档。
十．病房药品管理制度
1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。
2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立
即停止使用并报药房处理。
4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。
5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。
6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。
8. 患者专用的药物，停药后及时退药。
9. 病房毒麻药管理要求：
9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。
9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。
10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。
11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得
十一. . 病房消毒隔离制度
1. 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。
2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。
3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。
4. 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。
5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。
6. 注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。
7. 餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。
8. 便盆每周用含氯制剂（有效氯含量 1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。
9. 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。
10. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于 70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。
11. 门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。
12. 婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。
13. 床单元隔离：
13.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。
13.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。
13.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量 250mg/L 健之素）溶液。
13.5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。
13.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量 2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡 30 分钟后清洗干净,晾干备用。
13.7 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。
13.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。
14. 凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。
15. 口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。
16. 对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。
17. 各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。
18. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。
19. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。
20. 医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。
十二. . 皮肤压力伤登记报告制度（新增）
1. 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。
2. 24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。
3. 填写皮肤压伤观察表。
3.1 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。
3.2 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。
3.3 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。
4. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。
5. 当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。
6. 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。
7. 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。
8. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。
十三. . 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（新增）
1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。
2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。
3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。
4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。
5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。
7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。
8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。
9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。
十四. . 病房安全制度
1．物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。
2．病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
3．加强对陪住和探视人员的管理。
4．贵重物品不要放在病房内。
5．病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。
6．加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。
7．空病房要及时上锁。
8．按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。
9．消防设施完好、齐全，上无杂物。
十五. . 患者膳食管理制度
1．患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填好饮食牌。
2．开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。
3．开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。
4．注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。
5．要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。
6．观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。
7．每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患 者合作。
8．患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。
9．经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。
十六. . 健康教育制度
健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：
1．对住院患者重点是，但不限于：
1.1 入院须知宣教
1.2 传授相关疾病知识
1.3 手术前及手术后护理知识
1.4 出院时康复知识
2．对门诊患者重点是，但不限于：
2.1 门诊诊疗环境
2.2 传授相关疾病知识
2.3 合理用药知识
3．个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。
4．集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。
5．文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。
6．卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。
7．卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。
十七. . 探视、陪伴管理制度
1．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。
2．陪伴适用原则：
2.1 各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。
2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。
2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。
2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。
2.5 各种介入治疗、手术后者。
2.6 语言沟通障碍、失明及失聪者。
2.7 有自杀倾向者。
2.8 年龄过大（超过 75 岁以上），年龄过小（10 岁以下）者。
2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其它患者
3．凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。
4．陪伴者须遵守下列规定：
4.1 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
4.2 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。
4.3 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。
4.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。
4.5 有事离开患者，必须通知医护人员。
4.6 不得私自将患者带离至院外。
5．陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。
十八. . 注射室工作制度
1. 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。
2. 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。
3. 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。
4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。
5. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
6. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。
7. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
十九. . 治疗室工作制度
1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。
2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。
5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。
6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
7. 干缸无菌持物钳，每 4 小时更换。
8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。
9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。
10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。
11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过 8 小时）。
二十. . 换药室工作制度
1. 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。
2. 除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。
3. 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
4. 特殊感染用物不得在换药室处理。
5. 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。
6. 换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。
7. 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。
8. 做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。
二十一. . 患者入院、出院工作制度
1.入院：
1.1 在患者入院之前准备好床单位。
1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。
1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。
1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。
1.5 完成护理评估。
1.6 根据患者的需要制订护理计划。
2.出院：
2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。
2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。
2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。
2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。
2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。
2.6 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。
2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。
3.转院转科：
3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。
3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。
3.3 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。
3.6 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。
3.7 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。
二十二. . 物资、器材管理制度
1. 各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。
2. 财务收入与支出要详细登记并有两人签字。
3. 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。
4. 定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。
5. 各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。
6. 科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。
7. 各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。
8. 任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。
二十三. . 病人外出检查制度（新增）
1. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。
2. 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。
3. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。
4. 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。
5. 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。
6. 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。
7. 离院外出检查应遵循医院相关制度。
二十四、护理查房制度（新增）
护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。
1.查房目的：
1.1 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。
1.2 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。
2.查房要求
2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。
通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
2.3 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。
2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。
3.查房程序
3.1 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。
3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。
3.3 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。
3.4 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。
二十五 . 护理查对制度（新增）
1．医嘱查对制度
1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。
1.2 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
1.3 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间
1.4 护士长每周总查对医嘱一次。
2．服药、注射、输液查对制度
2.1 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。
2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。
2.1.2 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。
2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
2.3 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
2.4 摆药后必须经第二人核对方可执行。
2.5 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。
3．输血查对制度
3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含 Rh 因子）、
肝功，并与患者核实后方可抽血配型。
3.2 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
3.3 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含 Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
3.4 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含 Rh 因子），无误后方可输入。
3.5 输血完毕应保留血袋 24 小时，以备必要时送检。
3.6 输血单应该保留在病历中。
4．手术患者查对制度
4.1 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
4.2 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
4.3 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
4.4 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
4.5 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
4.6 当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。
5.建立使用‘腕带’作为识别标示制度
5.1 对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。
5.2 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。
6.查对要求
在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。
7.与患者沟通
在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操...