护 护 士 执 业 注 册 册
申请审核表
执业单位：
申请人姓名：
中华人民共和国卫生 计生委制 制
填
表
说
明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7、8 项由初审机关填写，第 9 项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期：
年
月
日 1 1 ．申请人情况
姓
名
性
别
民
族
出生日期
年
月
日 国
籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年 考试成绩
毕业学校
所学专业
学
位
学
历
毕业时间
年
月
日
学
制
健康状况
专业学习经历
2 2 ．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省(自治区/直辖市)
地区(市)
县（区）
邮政编码
单位电话
3 3 ．是否首次注册
是□
否□
4 4 、如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间 年
月
日 工作经历
5 5 ．申请人签名
6 6 ．拟聘用申请人工作单位意见 （由工作单位填写）
同意 □
不同意 □
单位负责人（授权者）签字：
单位盖章
填写日期
年
月
日
7 7 ．县（市、区）卫生 计生 行政部门意见
同意□
不同意□
选择不同意的，请说明理由：
审核人签字：
单位盖章
填写日期
年
月
日
8 8 ． 市 （州）
级 卫生计生行政部门意见
准予注册□
护士执业证书编号：
不准予注册□
不准予注册理由：
注册机关盖章
填写日期
年
月
日