苏州市区 社会基本 医疗保险定点
医疗机构协议管理 申请表
（医院、社区卫生服务机构、卫生所）
申请单位：
申请时间：
机构名称
统一社会信用代码
单位社保编号
法定代表人
公民身份号码
主要负责人
公民身份号码
所有制性质 公立□
民营□ 申请机构类型
医院□
门诊类医疗机构□
经营性质 营利□
非营利□
注册资金（万元）
注册地址
诊疗科目
医疗机构执业许可证号
有效期限
单位开户银行
银行账号
联系人
联系电话
员工数量 职工总数 在职参保人数 劳动合同签订人数 劳务派遣人数 退休（返聘）人数 其他
从业 人员 情况 执业医师 共
人，其中：
高级职称
中级职称
初级职称
注册护士 共
人，其中：
高级职称
中级职称
初级职称
执业及从业药师
共
人，其中：
执业药师
人，从业药师
人 护理员 共
人 康复技师 共
人 其他人员 共
人 合 计
医保管理 部门 单位负责人
联系电话
部门负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
服务场所 情况 服务场所性质 服务场所面积 自有 □ 租赁□ 建筑面积
剩余租期
营业面积
科室情况 临床科室：
个； 医技科室：
个 床位情况 核定床位：
张； 开放床位：
张 经营服务 情况 经营药品种数 经营医用材料品种数 医疗仪器设备数量
计算机设备数量 计算机
台、服务器
台、打印机
台、刷卡机
台 信息管理 部门 部门负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
上年度营业情况 合计营业额 （万元）
药品营业额 （万元）
纳税额 （万元）
申请
单位
意见
我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并对以下事项作出承诺：
1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。
2.承诺本医疗机构诚信经营，具备良好的商业道德，机构法人及法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信行为；不存在因违法违规致终止（退出）服务协议未满 36 个月及及国家、省、市规定的其它不得申请纳入医保定点协议管理的情形。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
3.如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。
申请单位印章：
法定代表人签字：
年
月
日
申
请
说
明
一、申请提交事项
1.表格填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
2.申请机构提交本申请表时，需一并提交：
《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》、《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》或《事业单位法人证书》副本及复印件；上述纸质材料均需加盖申请单位公
章。
3. 材料不齐全或者材料不符合要求的，医（社）保经办机构应当场一次性告知需补正材料。申请单位在规定期限内提出申请并且材料齐全且符合申请条件的予以受理；否则不予受理，并告知申请人不予受理的理由。
二、现场评估事项
对已受理的医疗机构进行现场测评时，医疗机构应据实备好下列材料供现场核查: 1.书面申请书：申请书中需对机构基本情况如筹建过程、投资主体、科室设置、人员配备、运行现状等进行说明; 2.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（《民办非企业单位登记证书》、《事业单位法人证书》）副本及复印件; 3.苏州市医疗机构从业人员名册及人员参保信息( ( 附表 表 1)； 4.执业医师、执业护士、药师名册( ( 附表 2 2 、附表 3 3 、表 附表 4) ；及各类从业人员执业资格证书及注册证原件、复印件； 5.医疗保险工作分管领导及专职管理人员名单 （附表5 5）
）； 6.负责计算机管理、软件维护等信息管理工程技术人员名单 （附表 6 6）
）； 7.医疗仪器设备清单 （附表 7 7）
）； 8.计算机及网络设备清单 （附表 8 8）
）；
9.申请上一自然年度（经营不满一年的提供开业以来）业务收支情况； 10.机构内部各项管理规章制度； 11.医疗机构所处地理方位图、房屋权属证书,租赁的需另行提供租房协议书。
12.《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件（可至十梓街 338 号苏州市信用信息服务平台大厅查询）
备注：上述材料均需加盖申请单位公章。
附表 1 1
苏州市 医疗机构 从业人员名册
序号 姓名 性别 身份证号码 岗位 专业技术 参保状态 人员参保编号
参保单位
合同类型 劳动合同(劳务协议)期限 1
自
年
月
日至
年
月
日 2
自
年
月
日至
年
月
日 3
自
年
月
日至
年
月
日 4
自
年
月
日至
年
月
日 5
自
年
月
日至
年
月
日 6
自
年
月
日至
年
月
日 注：岗位：填写人员岗位，如医生、护士、医技人员等；
专业技术：填写人员持有的专业技术证件，如执业医师、执业护士、执业药师等； 参保状态：退休人员填写退休，在职人员填写已参保缴费或未参保缴费；
参保编号、参保单位：退休人员不需填写，在职人员填写人员参保编号及参保单位，灵活就业人员参保单位填写灵活就业； 合同类型：固定期、无固定期。
单位名称（盖章）：
申报时间
年
月
日
表 附表 2 苏州市医疗机构 执业 医师名册
序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 第一执业注册地 第二执业注册地 1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称（盖章）：
申报时间
年
月
日
表 附表 3 苏州市医疗机构 执业 护士名册
序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 第一执业注册地 第二执业注册地 1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称（盖章）：
申报时间
年
月
日
表 附表 4 苏州市医疗机构药师名册
序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 第一执业注册地 第二执业注册地 1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称（盖章）：
申报时间
年
月
日
表 附表 5 苏州市医疗机构医保管理人员名单
序号 姓名 性别 身份证号码 所在部门 主要职责 分管领导
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称（盖章）：
申报时间
年
月
日
表 附表 6 苏州市医疗机构信息管理人员名单
序号 姓名 性别 身份证号码 所在部门 主要职责 1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称（盖章）：
申报时间
年
月
日
表 附表 7 苏州市医疗机构医疗仪器设备清单
序号 医疗仪器名称 型号 数量 备注
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
单位名称（盖章）：
申报时间
年
月
日
表 附表 8 苏州市医疗机构计算机和网络设备清单
序号 设备名称 型号 数量 备注 1
2
3
4
5
6
7
8
单位名称（盖章）：
申报时间
年
月
日