委托鉴定申请表 被鉴定人 姓名
性别
出生年月
照片 身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人 姓名或名称
与被鉴定人的关系
通讯地址
联系电话
用人单位 单位名称
联 系 人
联系电话
通讯地址
工伤认定部位
工伤认定决定书编号
工伤受伤时间
申请鉴定、确认时治疗状况
主要受伤和治疗经过或职业病病史
委托事由
委托人（签章）
年
月
日 劳动能力
鉴定委员会办公室
处理意见
审核人：
年
月
日 检 年
月
日
查 情 况 专家组医疗 诊断 结论 意见 年
月
日 专 家 组 签 名 姓
名 职称 单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认 结论 被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180--2014 ）
标 准
（ 符 合 等 级 条 款项）
。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○
年
月
日 备注